Durerea care apare la urcatul scărilor, după o plimbare mai lungă sau la reluarea sportului nu este întotdeauna proporțională cu dimensiunea leziunii. Cartilajul articular nu are vase de sânge și se repară limitat, ceea ce face ca alegerea unor opțiuni moderne pentru cartilajul deteriorat să depindă de diagnostic, localizare, vârstă biologică, nivel de activitate și stadiul afectării articulare. Nu există o soluție universală, însă există un traseu terapeutic riguros, capabil să păstreze funcția articulației cât mai mult timp.
Ce înseamnă, de fapt, cartilaj deteriorat
Cartilajul articular este stratul neted care acoperă extremitățile osoase și permite mișcarea cu frecare minimă. El poate fi afectat prin traumatisme sportive, instabilitate ligamentară, suprasolicitare repetată, deviații de ax ale membrului inferior sau prin procesul degenerativ din artroză.
O leziune focală, bine delimitată, la un pacient activ are o logică terapeutică diferită de artroza extinsă a genunchiului la un pacient de 65 de ani. În primul caz, obiectivul poate fi repararea sau înlocuirea zonei afectate. În al doilea, medicul urmărește controlul simptomelor, menținerea mobilității și, atunci când durerea și limitarea funcțională devin importante, înlocuirea articulară.
Durerea nu provine direct din cartilaj, care nu are terminații nervoase. Ea poate apărea prin inflamația sinovialei, suprasolicitarea osului subcondral, menisc, ligamente sau alte structuri articulare. Din acest motiv, un RMN interpretat izolat nu este suficient pentru stabilirea tratamentului.
Diagnosticul precis stabilește tratamentul
Evaluarea corectă începe cu istoricul simptomelor și cu examenul clinic. Medicul urmărește localizarea durerii, blocajele articulare, tumefacția, instabilitatea, limitarea mișcării și felul în care simptomul afectează mersul, munca sau sportul.
Radiografiile efectuate în încărcare arată axul membrului, spațiul articular și semnele de artroză. RMN-ul poate caracteriza cartilajul, meniscurile, ligamentele și edemul osos. Uneori, investigațiile trebuie completate cu tomografie computerizată sau cu o evaluare a axului mecanic al membrului inferior.
Este esențială distincția dintre o leziune localizată de cartilaj și uzura difuză a întregii articulații. O procedură biologică aplicată unei articulații cu artroză avansată și deformare importantă poate crea așteptări nerealiste. La fel, amânarea unei corecții de ax sau a unei reconstrucții ligamentare poate compromite rezultatul unui tratament de cartilaj.
Tratamentul conservator: prima etapă în multe cazuri
Tratamentul nechirurgical nu înseamnă pasivitate sau simpla administrare de antiinflamatoare. Recuperarea medicală bine condusă urmărește forța cvadricepsului și a musculaturii șoldului, controlul mișcării, mobilitatea și revenirea progresivă la efort. Pentru unii pacienți, ajustarea temporară a încărcării, reducerea greutății corporale sau schimbarea sportului cu impact mare pot modifica semnificativ simptomatologia.
Medicația are un rol limitat și individualizat, mai ales în puseele dureroase. Ea nu reface cartilajul și nu trebuie să devină singura strategie de tratament. Ortezele de descărcare pot fi utile în anumite forme de artroză unicompartimentală, în special când există o suprasolicitare predominantă a unei zone din genunchi.
Infiltrațiile: când pot ajuta și ce nu pot promite
Infiltrațiile intraarticulare pot face parte din managementul durerii, dar alegerea substanței și a momentului trebuie făcută după consult. Acidul hialuronic poate oferi ameliorare simptomatică la unii pacienți cu artroză ușoară sau moderată. Corticosteroidul poate fi indicat selectiv în sinovite sau episoade inflamatorii, însă nu reprezintă o soluție repetată la nesfârșit pentru o problemă mecanică.
Plasma îmbogățită cu trombocite, cunoscută ca PRP, este utilizată în anumite situații pentru controlul simptomelor și susținerea mediului biologic articular. Rezultatele variază în funcție de gradul artrozei, protocolul de preparare și profilul pacientului. PRP nu trebuie prezentat ca o metodă care reconstruiește garantat cartilajul pierdut, ci ca o opțiune ce poate reduce durerea și îmbunătăți funcția în cazuri atent selectate.
Opțiuni moderne pentru cartilaj deteriorat focal
Atunci când afectarea este localizată, iar restul articulației este într-o stare bună, chirurgia de conservare articulară poate deveni o opțiune rațională. Alegerea tehnicii se bazează pe dimensiunea și profunzimea defectului, osul de sub cartilaj, poziția leziunii, eventualele intervenții anterioare și obiectivele pacientului.
Artroscopia și pregătirea leziunii
Artroscopia permite evaluarea directă a articulației prin incizii mici. În anumite situații, chirurgul poate îndepărta fragmente instabile, trata leziuni meniscale asociate sau regulariza zone care produc blocaje mecanice. Artroscopia nu vindecă singură artroza difuză, iar prezentarea ei drept „curățare” universală a genunchiului este inexactă. Beneficiul este mai clar atunci când există o problemă mecanică precisă, identificată clinic și imagistic.
Microfracturile și stimularea măduvei osoase
Pentru defecte mici, bine delimitate, se poate utiliza stimularea măduvei osoase. Prin perforații controlate ale osului subcondral, celulele din măduvă ajung în zona leziunii și formează un țesut de reparare. Acesta nu este identic cu cartilajul hialin original, însă poate fi util la pacienți selectați.
Avantajul tehnicii este caracterul relativ simplu. Limita sa este calitatea inferioară a țesutului nou format și rezultatul mai puțin predictibil în defecte mari, la pacienți mai în vârstă sau după intervenții anterioare. Recuperarea presupune adesea restricționarea încărcării pentru o perioadă stabilită de chirurg.
Transferul osteocondral și transplantul de țesut
Transferul osteocondral presupune mutarea unor cilindri care conțin cartilaj și os sănătos către zona afectată. Este o soluție utilă pentru anumite defecte focale, deoarece aduce cartilaj hialin matur împreună cu suportul osos necesar. Pentru leziuni mai întinse sau pentru cazuri complexe, transplantul osteocondral de la donator poate reprezenta o alternativă de reconstrucție tisulară.
Aceste proceduri solicită o indicație strictă, planificare preoperatorie atentă și experiență chirurgicală specifică. În practica de ortopedie avansată, transplantul de țesut poate avea un rol important în salvarea unei articulații la pacienții la care metodele simple nu sunt suficiente sau nu sunt indicate.
Implantarea celulară și tehnicile regenerative
În anumite centre și în condiții atent reglementate, pot fi luate în considerare tehnici bazate pe celule cartilaginoase, inclusiv implantarea de condrocite pe matrice. Aceste soluții sunt adresate în principal defectelor focale mai mari la pacienți activi, fără artroză avansată.
Termenul „medicină regenerativă” trebuie privit cu discernământ. Există proceduri cu indicații și date clinice în evoluție, dar și promisiuni comerciale care depășesc dovezile disponibile. O recomandare responsabilă explică beneficiile potențiale, limitele, durata recuperării și probabilitatea reală de a reveni la activitățile dorite.
Când protezarea devine soluția corectă
Dacă uzura este extinsă, durerea persistă în ciuda tratamentului conservator, iar activitățile zilnice sunt limitate, artroplastia poate oferi cea mai previzibilă ameliorare a durerii și recuperare a mobilității. Proteza nu reprezintă un eșec al tratamentelor anterioare. Pentru un pacient cu artroză avansată, este adesea soluția care redă mersul sigur, somnul fără dureri și independența funcțională.
Proteza unicompartimentală poate fi potrivită când deteriorarea este limitată la un singur compartiment al genunchiului și ligamentele sunt competente. Proteza totală este recomandată când afectarea interesează mai multe compartimente sau deformarea este semnificativă. Chirurgia robotică asistată ROSA® Knee poate contribui la planificarea și executarea precisă a etapelor osoase, însă tehnologia nu înlocuiește indicația corectă și experiența chirurgului.
Prof. Univ. Dr. Fabian Tatu abordează aceste decizii prin corelarea investigațiilor cu examenul clinic și cu obiectivele funcționale ale fiecărui pacient, de la reconstrucția articulară la protezarea genunchiului în cazurile avansate.
Recuperarea este parte din tratament, nu etapa de după tratament
Rezultatul unei proceduri pentru cartilaj sau al unei protezări este influențat decisiv de recuperare. Programul diferă în funcție de tehnică: după o procedură de reconstrucție a cartilajului pot exista restricții de încărcare și un ritm gradual de reluare a activității, în timp ce după protezare obiectivul este mobilizarea precoce și recâștigarea controlului muscular.
Pacientul trebuie să cunoască de la început durata realistă până la revenirea la condus, muncă, mers susținut sau sport. Graba poate afecta vindecarea, dar nici evitarea prelungită a mișcării nu este benefică. Recuperarea eficientă este progresivă, supravegheată și adaptată răspunsului individual al articulației.
O articulație dureroasă nu trebuie tratată după o singură imagine RMN și nici după promisiunea unei proceduri miraculoase. Decizia bună începe cu un diagnostic complet și continuă cu alegerea intervenției care are sens pentru anatomia, vârsta biologică și viața pe care pacientul dorește să o păstreze activă.
